Patología de cadera: artrosis de cadera
Dolor en cadera
SÍNTOMAS
La artrosis de cadera es la degeneración de la articulación de la cadera y pérdida del cartílago que la recubre. Esta articulación está formada por el acetábulo (o cotilo) y el fémur.
¿Cuáles son los síntomas?
La artrosis de cadera se identifica fundamentalmente con dolor inguinal. A veces, la localización de este dolor se puede extender y el paciente también nota molestias por la cara anterior del muslo hasta la rodilla o dolor en la nalga. Este dolor suele ir asociado a movimientos como la flexión y rotaciones de cadera. Afecta para actividades básicas de la vida como andar, subirse al coche e incluso vestirse (ponerse un pantalón o unos calcetines).
¿Cuáles son las causas?
El origen tiene muchos factores.
- Componente genético, que es hereditario. Sobre este factor a día de hoy no podemos actuar.
- Traumatismos: fracturas previas o uso repetido de esa articulación
- Factores vasculares: Problemas de vascularización (derivados de cualquier causa) pueden producir necrosis vasculares que pueden dar lugar a artrosis precoz.
Factores congénitos o del desarrollo: Por el trastorno del desarrollo del bebé o problemas en el parto, como por ejemplo la displasia de cadera del recién nacido o la enfermedad de Perthes.
DIAGNÓSTICO
La artrosis de cadera se determina con radiografía. Cuando la destrucción de la articulación es avanzada en ocasiones hay que ampliar el estudio con otras pruebas de imagen. En fases previas, cuando hay dolor pero la radiografía no presenta cambios, la resonancia magnética es la prueba de elección.
TRATAMIENTO
La artrosis no es una patología reversible por lo que la única opción curativa es la prótesis sin embargo hay una serie de tratamientos conservadores que nos pueden hacer “ganar tiempo”. Es importante hacer partícipe al paciente de las decisiones en la escalada terapéutica.
Como opciones de tratamiento conservador están las infiltraciones con corticoides, plasma rico en plaquetas (PRP) o ácido hialurónico. Además, se recomienda controlar el peso y modificar la práctica deportiva a deportes que no requieran una carga en la cadera como bicicleta o natación.
Las prótesis pueden ser de titanio o de aleaciones cromo-cobalto. Para que las prótesis se integren al hueso podemos usar un cemento de polimetilmetacrilato (si es un paciente mayor o tiene hueso de mala calidad) y las prótesis no cementadas en las que su integración al hueso se debe a su porosidad (de hidroxiapatita).
Generalmente la cirugía se realiza, siempre que sea posible, con anestesia raquídea. El postoperatorio suele ser de 2 a 4 días de ingreso. La mejoría es progresiva y relativamente rápida, pudiendo empezar a caminar desde el siguiente día a la cirugía con ayuda de muletas o andador en función de su capacidad de coordinación. Se debe tomar una serie de medidas de prevención como evitar los asientos bajos y cruzar las piernas para evitar el riesgo de luxación de prótesis para lo que también se aconseja un suplemento en el retrete que aumente su altura.
Los resultados son muy satisfactorios ya que se consigue un rápido alivio del dolor, restauración de la función y mejoría en la calidad de vida.
Patología de cadera: TROCANTERITIS
Dolor en cadera
SÍNTOMAS
La bursitis trocantérea, o trocanteritis, es la inflamación de las bursas presentes alrededor del trocánter mayor del fémur siendo una de las causas más frecuentes de dolor de cadera (dolor en la parte lateral).
Las bursas son bolsas rellenas de líquido sinovial que actúan de almohadillado para evitar el roce entre las inserciones de tendones y las prominencias óseas. Su función es ayudar al deslizamiento y evitar el daño de los tendones. Puesto que la cadera es una articulación con muchas inserciones musculares potentes hay varias bursas que pueden inflamarse. Alrededor del trocánter mayor existen cuatro bursas, siendo más importante la que se localiza entre el trocánter mayor y el músculo tensor de la fascia lata permitiendo el deslizamiento entre ambas estructuras durante el movimiento de flexo-extensión de la cadera.
El músculo tensor de la fascia lata se extiende desde la parte externa del muslo hasta la rodilla (su tendón es la cintilla o banda iliotibial) pasando durante su recorrido sobre el trocánter mayor. La fricción repetida entre ambas estructuras puede llegar a producir inflamación y dolor y es lo que denominamos trocanteritis.
¿Qué síntomas tiene la Trocanteritis?
El síntoma característico es el dolor en la cadera, localizado principalmente en la parte externa del muslo. Al inicio, el dolor es intenso y agudo. Con el paso del tiempo, ese dolor se vuelve una molestia acentuándose, otra vez, en aquellas situaciones donde tensamos la bursa, es decir, con movimientos de abducción y rotación de la cadera como puede ser el sentarse, subir escaleras, acuclillarse. También puede aparecer el dolor por las noches, sobre todo, cuando nos acostamos sobre el lado afecto.
¿Cuáles son las causas?
Es algo más común en mujeres de edad media, así como en personas de edad avanzada.
Las causas relacionadas con esta patología son determinados ejercicios repetitivos, enfermedades de la columna lumbar o la diferencia de longitud entre ambas piernas podrían alterar la marcha y promover la aparición de la enfermedad.
Debilidad en los músculos abductores de la cadera, concretamente el glúteo medio; nos llevará a sobre-tensar la fascia lata.
La pronación excesiva o una biomecánica pobre del pie (tendencia al pie plano) aumentan el riesgo de esta lesión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de trocanteritis es eminentemente clínico, es decir con entrevista clínica y exploración. Podemos sospechar este síndrome con la historia de dolor que nos cuenta el paciente, sobre todo, si el dolor ha aparecido tras un sobreesfuerzo y niega antecedente de traumatismo ni enfermedades reumáticas. Con el paciente tumbado de lado sobre la cadera sana se palpa buscando el punto más doloroso sobre el trocánter mayor, que debe reproducir la clínica del paciente. Después, con el paciente tumbado se le pide que separe la cadera (abducción) contra-resistencia. La reproducción de dolor con las maniobras anteriormente descritas es sugestiva de trocanteritis.
También es importante explorar la articulación de la cadera, rodilla o región lumbar para descartar otras causas posibles de dolor de cadera a nivel del trocánter mayor como pueden ser dolores lumbares bajos con afectación raquídea, neuropatías…
En ocasiones una ecografía o una resonancia magnética puede confirmar el diagnóstico pero no es imprescindible.
TRATAMIENTO
El tratamiento es inicialmente conservador (no quirúrgico) necesitando combinar varias opciones de tratamiento a la vez: fisioterapia, modificación de la actividad por otra que no tenga impacto, crioterapia, AINEs… Si esto no funciona se pueden realizar infiltraciones con corticoides. En el caso de tendinopatía (degeneración del tendón) del glúteo medio o de la fascia lata, podemos asociar la infiltración de factores de crecimiento (PRP) intratendinosos guiados con ecografía.
Si el tratamiento conservador falla y la clínica se mantiene durante más de 6 meses se puede optar por la cirugía que consiste en retirar el tejido afecto y quitar tensión a la fascia lata.
Patología de cadera: SÍNDROME FEMORO ACETABULAR O IMPINGEMENT FEMOROACETABULAR
Dolor en CADERA
SÍNTOMAS
El síndrome de choque femoro-acetabular es una patología descrita recientemente (2007) en la que existe un compromiso de espacio o pinzamiento en la articulación de la cadera. Esto es debido a alteraciones en la forma de los dos componentes principales que forman la articulación: cabeza femoral y/o acetábulo. Para dar mayor estabilización a la articulación, el acetábulo (copa) está rodeado por una estructura fibrocartilaginosa en forma de anillo denominada labrum, de consistencia similar a los meniscos de la rodilla.
Dependiendo de cuál de los dos componentes de la cadera esté afectado distinguimos dos tipos de síndrome:
– Tipo Cam (leva): La anomalía se encuentra en el fémur. Existe una prominencia anormal en la unión entre la cabeza y el cuello. Esto impide un rango de movimiento completo, y la prominencia de fémur choca con el labrum dañando el cartílago con cada contacto entre ambos
– Tipo Pincer: en este caso es en el acetábulo donde se encuentra la alteración principal. Existe una sobrecobertura de la cabeza femoral por el cotilo.
En la mayor parte de los pacientes existen formas mixtas, con una aportación de ambas deformidades.
¿Cómo se produce y cuál es la causa del impingement o choque femoro-acetabular?
La alteración en la forma de la cabeza femoral o del acetábulo provoca un contacto irregular entre ambas superficies articulares. El choque repetitivo entre ambos componentes causa lesiones a nivel del labrum y del cartílago articular. Es una patología que con el tiempo tiene un alto riesgo de degeneración articular siendo una causa de artrosis de cadera precoz en el adulto joven. Esta patología tiene un gran componente genético. También pueden deberse a alteraciones del desarrollo de la cadera durante la niñez (Enfermedad de Perthes, displasia acetabular, epifisiolisis de cadera…).
La aparición de síntomas va a depender de la demanda y actividad física. Hasta en un 50% de pacientes con alteraciones anatómicas de los componentes de la cadera no desarrollan síntomas. Es una patología típica de personas jóvenes, activas que practican deporte donde priman los movimientos repetitivos y amplios de cadera (gimnasia artística, artes marciales o atletismo)
¿Qué síntomas aparecen en el síndrome de choque femoroacetabular?
Los síntomas suelen manifestarse antes en personas deportistas por sobreuso de la articulación. Cuando aparecen los síntomas es indicativo de que el daño a nivel del cartílago o a nivel del labrum está establecido. Los síntomas más frecuentes son:
– Dolor mecánico relacionado con la actividad física en adultos jóvenes (entre 20 y 40 años). Es un dolor inguinal de inicio gradual. Empeora con movimientos que limitan el espacio articular como por ejemplo la flexión (ponerse de cuclillas), la aducción (cruzar las piernas) y la rotación interna.
– La rigidez de la articulación es otro síntoma característico que aparece antes que el dolor. Los movimientos que más precozmente se pierden son la capacidad de flexión y la rotación interna.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece mediante la exploración física acompañada por pruebas de imagen. Ante un adulto joven y activo con clínica de dolor inguinal que aparece durante su actividad deportiva hay que sospechar un síndrome de choque femoro-acetabular. Sin embargo, no hay que descartar otras patologías como la bursitis o tendinitis, típicas también de deportistas, y que se manifiestan con dolor de cadera asociado al ejercicio.
El diagnóstico se basa en una correcta entrevista y exploración física. Se realiza el test de rotación interna (FADDIR): con la cadera y rodilla flexionadas 90º, aproximamos la rodilla hacia el hombro contrario con el objetivo de provocar el choque entre las estructuras y reproducir la clínica. Si se reproduce el dolor el test se considera positivo.
Como pruebas de imagen se utiliza la radiografía simple de pelvis como primera opción. Permite observar los signos de pinzamiento femoroacetabular como pueden ser:
La ”giba” característica a nivel de la unión entre la cabeza y el cuello femoral (típico de la tipo Cam) En el caso del tipo Pincer, se puede observar signos de sobrecubrimiento de la cabeza femoral por alteración en la orientación del acetábulo. Puede verse un acetábulo orientado hacia atrás más de lo normal (retroverso)
En el caso de un diagnóstico tardío, pueden llegar a verse signos radiográficos degenerativos típicos de la artrosis de cadera. Existen otras pruebas de imagen como la TAC que permite un mayor detalle de las estructuras óseas y la resonancia magnética. Ésta última es más útil para poder valorar las lesiones de partes blandas como puede ser el cartílago, labrum o tendones.
Otra técnica de imagen disponible es la artro-Resonancia Magnética que permite visualizar lesiones del labrum o condrales mediante la infiltración intraarticular de contraste.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar el conflicto de espacio que provoca el choque entre los componentes de la articulación de la cadera para poder disminuir el dolor y evitar su progresión hacia la artrosis de cadera. En los casos donde la lesión sea leve y el dolor no sea muy incapacitante se puede comenzar con un tratamiento conservador:
– En pacientes con alto nivel de actividad física es muy importante la reeducación respecto a la modificación de su actividad. La reducción del nivel de actividad, evitar ejercicios de flexión y aproximación de la cadera junto a fortalecimiento y ejercicios específicos de fisioterapia permiten una reducción y manejo del dolor.
– Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico o PRP. En el desgaste inicial del cartílago, ambos permiten cierto grado de recuperación del tejido y un gran alivio de los síntomas. A diferencia de la rodilla, la articulación de la cadera se encuentra en un plano más profundo y por tanto estas inyecciones son técnicamente más difíciles. Es necesario el control bajo rayos X o ecográfico para infiltrar la articulación.
Cuando ha fallado el tratamiento conservador o, en el momento del diagnóstico, las lesiones son claras (rotura del labrum, deformidades aparentes, degeneración osteocartilaginosa…) se debe plantear el tratamiento quirúrgico. En función del grado de afectación y la localización el pinzamiento se trata con tres técnicas quirúrgicas:
- Artroscopia de Cadera: A través de pequeñas incisiones y con ayuda de una pequeña cámara (artroscopio) se puede “limar” la deformidad a nivel de fémur mediante la técnica denominada osteoplastia. A nivel del acetábulo la artroscopia permite reparar algunas de las lesiones del labrum.
- Pueden realizarse los mismos procedimientos mediante cirugía abierta de la articulación de la cadera con una mayor precisión. En estos casos se utiliza unabordaje mínimamente invasivo usando una incisión pequeña.
En aquellos casos que ya hay evidencia de degeneración cartilaginosa el tratamiento de elección es el propio de la artrosis de cadera ya sea mediante una prótesis de superficie o una prótesis total de cadera.
Patología de cadera: TENDINOSIS PSOAS-ILIACO
Dolor en CADERA
SÍNTOMAS
El músculo psoas-iliaco es uno de los más potentes del cuerpo. Es el mayor flexor de la cadera. El psoas se origina en las vértebras T12 y las cinco primeras lumbares (T12-L5). La porción ilíaca se origina por arriba en el labio interno de la cresta ilíaca, espinas ilíacas anterior, superior e inferior, base del sacro, parte de la fosa ilíaca interna, ligamento iliolumbar y zona lateral de la cara anterior del sacro.
Ambos cuerpos musculares se unen para pasar por debajo del arco crural (ligamento inguinal) en la zona externa, insertándose conjuntamente en el trocánter menor del fémur.
¿Cuál es la causa y cuáles son los síntomas?
La inflamación del tendón del psoas se origina por varias causas. Por un lado, podemos encontrarnos una inflamación debida a que hemos comprometido al músculo de manera inadecuada. Es decir, cuando basculamos hacia detrás la pelvis, la fricción aumenta y si mantenemos esta posición durante mucho tiempo, por ejemplo si las rodillas permanecen flexionadas durante un largo período de tiempo, mientras que éstas han estado elevadas. Como ocurre cuando nos sentamos en una silla demasiado baja para nuestra estatura. En otras ocasiones, se debe a lumbalgias que no se han recuperado de manera correcta o prácticas deportivas como el baile, el atletismo, ciclismo y el fútbol.
Los síntomas son dolor interno de la ingle, dolor extendido al glúteo, muslo y dolor lumbar. Estos síntomas de la tendinitis del psoas o de la psoitis suelen aparecer de manera intermitente. Y es que los síntomas aparecen en los momentos en los que estamos forzando la cadera, los muslos o la ingle, como por ejemplo cuando caminamos o conducimos.
TRATAMIENTO
La base para el tratamiento de las tendinopatías es la modificación de la actividad, AINEs, crioterapia y fisioterapia. Si la mejora no es completa podemos optar por infiltraciones de corticoides o plasma rico en plaquetas. Este tipo de infiltraciones conviene hacerlas con control por rayos X o ecografía.
Patología de cadera: PUBALGIAS
DOLOR EN CADERA
SÍNTOMAS
La pubalgia del deportista es una mezcla de lesiones que causan dolor en la parte anterior de la pelvis. Los pacientes afectos son casi exclusivamente varones y jugadores de deportes de equipo como fútbol y rugby frecuentemente. De hecho, hasta un 50% de los futbolistas profesionales han sufrido algún episodio de pubalgia leve o moderada. La peor cara de esta patología es que de media suele superar los 5 meses de dolor y además tiene tendencia a repetirse en los pacientes afectos (30% de recurrencia)
¿Cuáles son los síntomas y causas de la tendinopatía púbica?
La causa de la pubalgia en la mayor parte de los casos no se encuentra en el pubis, sino en las estructuras adyacentes: la musculatura del abdomen y de las piernas. Se produce un desequilibrio muscular entre los músculos aductores, especialmente entrenados y fuertes, y los músculos abdominales, frecuentemente más débiles y poco entrenados. Esto genera una inestabilidad pélvica y una inflamación a nivel de la inserción muscular.
En función de la estructura más afectada (puesto que suele ser una combinación de todas en distinto grado, los traumatólogos distinguimos cuatro causas o formas de pubalgia.
- Afectación de la sínfisis (10% de los casos): Articulación cartilaginosa reforzada por ligamentos que en condiciones normales no se mueve.
- Afectación de abductores (70% de los casos). El abductor largo es el músculo afectado, esta forma es realmente una entesitis
- Afectación de abdominales: la lesión muscular repetitiva en la inserción de los rectos anteriores en el pubis provoca dolor
- Canal Inguinal: (15% de los casos): En estos pacientes se suele encontrar una dilatación del conducto inguinal por defecto de los músculos abdominales oblicuos.
Existen algunos intrínsecos o internos de cada deportista como pueden ser las alteraciones posturales (desigualdad de longitud de miembros inferiores, anomalías de la columna lumbosacra…) o musculares (hipertrofia, acortamiento o déficit de aductores, o deficiencia de abdominales)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pubalgia del deportista es difícil (los pacientes afectos pueden tardar hasta 5 años en ser diagnosticados) y antes se deben descartar otras muchas causas de dolor en la zona. Debemos tomar en serio esta condición, ya que la presencia de este dolor inguinal puede poner en peligro la carrera deportiva, siendo una causa frecuente de retirada de las competiciones deportivas.
Deberemos explorar preferiblemente después de realizar ejercicio, ya que es mucho más preciso localizar el dolor. En líneas generales va a existir dolor a la palpación sobre la región inguinal, o bien sobre la sínfisis del pubis (inflamación de la musculatura abdominal) o bien en la región interna del muslo (afectación de la musculatura aductora). En los casos del canal inguinal el dolor puede irradiarse hacia el testículo y emporar al contraer los músculos adductores y no los abdominales (Signo de Malgaigne). Para ello pedimos al paciente que haga abdominales contra nuestra resistencia y que apreté nuestro puño entre las rodillas.
Para el diagnóstico es preciso una resonancia magnética. En la forma sinfisaria podemos ver edema o incluso fracturas de estrés, sin embargo en las musculares veremos pequeños signos de tendinosis. En estos casos la Ecografía dinámica, comparando ambos lados nos es de gran ayuda para el diagnóstico. En los casos avanzados se puede ver incluso calcificaciones en la radiografía simple de pelvis.
En cualquier caso, las pruebas pueden ser normales y el diagnóstico que prevalece es la historia clínica y exploración ante pruebas de imagen negativas. Incluso podemos ofrecerte una punción de anestésico local como parte del diagnóstico para confirmar la localización del dolor.
TRATAMIENTO
La base para el tratamiento de las tendinopatías es la modificación de la actividad, AINEs, crioterapia y fisioterapia. Si la mejora no es completa podemos optar por infiltraciones de corticoides o plasma rico en plaquetas. Este tipo de infiltraciones conviene hacerlas con control por rayos X o ecografía.
Basándonos en la fisiopatología de la lesión, el disbalance muscular que genera una disrupción musculo-tendinosa en su inserción púbica debe ser tratado mediante un programa de musculación (abdomen y oblicuos) combinado con estiramientos de la musculatura aductora y que permita la reincorporación al deporte deseado en el menor tiempo posible. Otro punto importante es el entrenamiento de manera progresiva de los gestos técnicos antes de iniciarse otra vez en la competición.
Cuando ha fallado el tratamiento conservador, es decir, ante la persistencia del dolor tras 6 meses de ejercicios de adaptación de la musculatura debe plantearse el tratamiento quirúrgico.
Después de 3 años sin poder hacer deporte, y gracias a la cirugía para la reparacion de mi osteocondritis de astrágalo, estoy feliz porque he vuelto a ponerme mis patines.
Muy agradecido, por la profesionalidad y cercanía de los doctores y el equipo, al haber terminado el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren, que padecía en ambas manos y de las que he sido operado, con excelentes resultados.
Inmensamente agradecida al Dr. Blanco y sobre todo a la Dra. Noemí Lambán ya que después de casi tres años visitando varios traumatólogos de Aragón y sin que me dieran solución alguna a mi problema di con ella por casualidad y ha sido la única que ha mostrado interés en lo que para otros era una patología de base o una enfermedad mental.
Estuvo dándole vueltas a mi problema hasta que encontró una solución que me ha permitido volver a vivir sin dolores y vuelvo a mover hombro, codo, muñeca y dedos como antes; aún estando en un proceso muy largo y costoso de rehabilitación y en todo momento revisada por ella para ver la evolución.
Muchísimas gracias por el trato y la profesionalidad con la que me habéis tratado.
Mi experiencia con la Dra. Lambán ha sido excelente en todos los aspectos. Como profesional, transmite mucha tranquilidad, haciendo que todo parezca muy fácil: es resolutiva, habla claro, da confianza, seguridad y tranquilidad. En las dos cirugías por las que he pasado, en un corto periodo de tiempo, mi experiencia ha sido muy satisfactoria, tanto en la recuperación como en los resultados. Como persona, me ha dispensado un trato excelente, siendo muy amable, cercana y empática. Por todo ello, no me queda más que transmitirle todo mi agradecimiento.